MADDE 1 - SİGORTA KONUSU

Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Yapı Kredi Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde olabilecek kaza, hastalık ya da ölüm halindeki giderleri, Hastalık Sigortası Genel Şartları ve burada düzenlenen Özel Şartlar doğrultusunda, son durumu gösteren poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar ve limitler dahilinde güvence altına almaktadır. Sigorta teminat kapsamının belirlenmesinde son durum poliçesindeki bilgiler esas alınır.

MADDE 2 - SİGORTA TANIMLARI

SİGORTALI

Sigorta kapsamı dahilindeki, poliçede sigortalı, eşi ve çocukları sıfatıyla adı belirtilmiş kişilerdir.

AİLE KAPSAMINDAKİ SİGORTALILAR

Sigorta kapsamına dahil olan, eş ve/veya sigortalı kişinin bakmakla yükümlü olduğu, sigortaya giriş tarihinde 15 günlükten büyük, 24 yaşından küçük evlenmemiş çocuklardır. (24 yaşından itibaren çocuklar için, yetişkin primi ödenir.)

DOKTOR

Tedavinin yapıldığı ülkedeki resmi kurumlarca çalışma ruhsatı verilmiş, hastane ve kliniklerde görevli ya da muayenehane açmaya ehliyetli kişilerdir.

HASTANE

Bulunduğu ülkede cerrahi ya da yatarak verilen tıbbi sağlık hizmetleri sunmak için resmi çalışma ruhsatı verilmiş, sürekli doktor gözetiminde bulunan kurumlardır.

UYRUK

Başvuru formunda sigortalının beyan ettiği uyruk esas alınacaktır. Sigortaya aile kapsamında eş ve çocuklar dahil edildiklerinde, bu kişilerin uyruğu, sigortalının başvuru formundaki beyanı ile aynı kabul edilecektir.

SÜREKLİ İKAMET EDİLEN ÜLKE

Sigorta kapsamının yürürlüğe girdiği tarihte ikamet edilen ve her bir sigortalı için başvuru formunda beyan edilen ülkedir. Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet ettiği ülkenin değişmesi halinde en geç bir ay içinde yazılı olarak durumdan haberdar edilmelidir. Sürekli ikamet edilen ülkede değişiklik olması, sigorta yılı içinde sigortalının kesintisiz olarak üç aydan fazla başka bir ülkede yaşaması anlamına gelmektedir. Sigortacı, böyle bir durumun tespiti amacıyla pasaport talep etme ve yurt dışında gerçekleşen giderleri ödememe hakkını elinde tutar.

KAZA

Sigortalının isteği dışında belirgin olarak, bir dış etkenden kaynaklanan durum sonucunda ani ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan olaydır.

MAKUL GİDERLER

Hizmet sunulan bölgede, benzer sağlık sorunlarında aynı veya birbirine yakın tedaviler ve tıbbi bakım için talep edilen genel seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir.

TOPLAM MAKSİMUM HASTANEDE YATIŞ SÜRESİ

Bu sigorta kapsamında,sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış süresi 180 gün olup, yoğun bakımda yatış süresi bu süre içinde 90 gündür. Sigortalı olunan tüm yıllar boyunca, sigortalının hastanede yatarak göreceği tedavi giderleri maksimum 730 gün ile sınırlıdır.

YILLIK LİMİT

Her bir sigortalı için sigorta yılı içinde, "sigorta teminatı kapsamındaki gider" olarak kabul edilecek maksimum tutardır.
Sigortacı tarafından karşılanmayan muafiyet tutarları ve ABD/Kanada'da gerçekleşen giderlerde sigortalı tarafından karşılanan %25'lik tutarlar yıllık limit dahilinde dikkate alınarak kalan limit belirlenir.

YATARAK TEDAVİ MUAFİYETİ

Yatarak Tedavi Teminat Gruplarında geçerli, sigorta teminatı kapsamındaki giderlerde her bir sigortalı için her olay / her rahatsızlık ve her sağlık durumunda uygulanmak üzere, Sigortacı tarafından karşılanmayacak olan, sigortalının ödemeyi üstlendiği poliçede yazılı tutardır.

Farklı rahatsızlıklar nedeniyle, aynı zamanda yapılan tedaviler ayrı ayrı değerlendirilerek her birine muafiyet uygulanacaktır.
Aynı olay ya da aynı rahatsızlıkla ilgili olsa bile, sigortalının 90 gün veya daha uzun süre Yatarak Tedavi Teminat Grupları kapsamında sağlık hizmeti almaması durumunda daha sonra alacağı hizmet tamamen ayrı bir sağlık durumu olarak değerlendirilir ve poliçede yazılı yatarak tedavi muafiyeti yeniden uygulanır.

AYAKTA TEDAVİ MUAFİYETİ

Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı'nda geçerli, sigorta teminatı kapsamındaki giderlerde poliçe kapsamındaki her bir sigortalı için hastalık başına Sigortacı tarafından karşılanmayacak olan, sigortalının ödemeyi üstlendiği poliçede yazılı tutardır. Bu tutar, hastalık başına 50 USD’dir.

YENİLEME GARANTİSİ

İlk olarak yapılan sözleşmenin başlangıç tarihinden 24 ay sonra ikinci sözleşmenin de 12 ay sonunda karşılıklı anlaşma ile kesintisiz yapılmış olması koşuluyla, Sigortacının her bir sigortalının durumunun değerlendirmesi sonucunda aldığı karara göre verebileceği, 75 yaşına kadar her sözleşme bitiş tarihinde bu sigortalı için o sırada geçerli prim tarifesi üzerinden aynı teminatlarla yeni sözleşme yapma garantisidir. Ancak sözleşme başlangıç tarihinden sonra, sigortaya aile kapsamında eş ve çocuk dahil edilmiş ise, eş ve/veya çocuklar için 24 aylık süre bu sigortalıların sigortaya kabul tarihleri dikkate alınarak hesaplanır.

Sigortacı, sigortalının durumunun değerlendirilmesi amacıyla doktor raporu ve tetkikler talep edebilecektir. Sigortacı yapacağı değerlendirme sonucunda yenileme garantisi verme veya vermeme hakkına sahiptir.

Yenileme garantisi verilen her bir sigortalının adı soyadı belirtilerek yenileme garantisinin verildiği poliçe üzerine yazılacaktır. Yenileme garantisinin verilmiş olması sigortalı için kazanılmış hak oluşturmaz.

Yenileme garantisinin geçerliliğini koruması için tüm sözleşmelerin başlangıç ve bitiş tarihlerinin birbirini takip edecek şekilde kesintisiz yapılmış olması gerekmektedir.

Sigorta sözleşmesinin süresi bir yıldır. Yenileme garantisi verildikten sonra Sigortacı her yeni sözleşmenin başlangıç tarihinde sigortalılardan sağlık bildirimi isteyebilir ve aynı kategorideki tüm sözleşmeler için Sigorta Özel Şartlarını, “Teminatlar Tablosu”nu, sigorta planını ve prim tarifelerini değiştirme hakkını saklı tutar. Sigortacı tarafından yapılan değişiklikler her bir sigortalı için yeni sözleşmenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur.

Yenileme garantisi verilmesi aşamasında ve sonrasında sigortalının/sigorta ettirenin beyanında sağlık durumunun değerlendirilmesini etkileyen bilgileri gizli tutması veya yanlış bilgi vermesi sözkonusu ise Sigortacının Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 5'te düzenlenen hakları saklıdır ve yenileme garantisi hükümsüzdür.

Yenileme garantisi verilmiş sigortalının deviasyon ve konka ameliyat giderleri kapsam dahilindedir. Aynı zamanda beş yıllık sigortalılık süresini de tamamlamış sigortalının tanısı sigortalılık süresi içinde konulması şartıyla doğuştan gelen hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dahilindedir.

ÖNCEDEN VAR OLAN RAHATSIZLIKLAR

Sigortacıya beyan edilerek Sigortacı tarafından kabul edilen durumlar dışında, sigorta başlangıç tarihinin öncesinde mevcut olup da beyan edilmemiş şikayetler ile tedavi, ameliyat ya da tıbbi görüş gerektirmiş tüm sağlık durumlarıdır.

CİDDİ SAĞLIK DURUMLARI

Sigortacının yetkili temsilcileri tarafından Acil Tıbbi Nakil kararının alınmasını gerektirecek, kişinin yaşamını yitirmesini veya sağlığının ciddi bir şekilde tehlikeye girmesini önlemek için acil müdahele gerektiren sağlık durumlarıdır. Bu kararın alınmasında sağlık durumunun ciddiliği, sigortalının coğrafi konumu, tıbbi naklin gerekliliği ve o bölgedeki sağlık kurumlarının mevcudiyeti değerlendirilir.

TELEMED24 HİZMET AĞINDAKİ SAĞLIK KURUMLARI

Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı kapsamında gerçekleşen giderler 3.3.1.’de anlatıldığı şekilde TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarına Sigortacı tarafından doğrudan ödenebilmektedir.

TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumları ile ilgili olarak internet aracılığı ile ‘http://www.yksigorta.com.tr’ adresinden bilgi temin edilebilir.

MADDE 3 - SİGORTA TEMİNATLARI

Aşağıdaki teminatlar, kitapçığın sonunda sunulan “Teminatlar Tablosu” çerçevesinde ve poliçede belirtilen plan kapsamında yer almaları şartıyla geçerlidirler ve “Teminatlar Tablosu”nda belirtilen ilgili yıllık limitlere tabidirler.

3.1. ABD/Kanada dışında geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu (1):

Türkiye dahil olmak üzere bu grup kapsamında, 3.3.1., 3.3.2., 3.3.3., 3.3.4., 3.3.5., 3.3.6., 3.3.7., 3.3.8. no'lu teminatlar için geçerlidir. Eğer poliçede Yatarak Tedavi Muafiyeti belirtilmiş ise, Sigortacının ödeme sorumluluğu bu muafiyetin doldurulmasından sonraki sigorta teminatı kapsamındaki giderler için başlar.

3.2. ABD / Kanada'da geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu (2):

Poliçede belirtilen plan kapsamında coğrafi sınır olarak ABD/ Kanada’da geçerli, Yatarak Tedavi Teminat Grubu(2)'nun yer alması şartıyla, ABD/Kanada'da sadece. 3.3.1., 3.3.2., 3.3.5, 3.3.6., 3.3.7., 3.3.8. no'lu teminatlar geçerlidir. ABD/ Kanada'da sigorta yılı içinde maksimum hastanede yatış süresi 60 gün ile sınırlıdır. Ayrıca ABD/Kanada'da gerçekleşen sigorta teminatı kapsamındaki giderlerin %25'i sigortalı tarafından ödenir. Sigortacı ise %75'ini öder, ancak bu giderler poliçe başına 60.000 USD’yi aştığında, aşan kısım %100’lü olarak Sigortacı tarafından karşılanır. Eğer poliçede Yatarak Tedavi Muafiyeti belirtilmiş ise, Sigortacının giderlerin %75'ini ödeme sorumluluğu bu muafiyetin doldurulmasından sonraki sigorta teminatı kapsamındaki giderler için başlar.
Amerika ve Kanada da normal veya yoğun bakım gerektiren yatışlar “Teminatlar Tablosu”nda ayrı ayrı belirtilen günlük limitlere tabidir.

3.3. Teminatlar:
3.3.1. Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı:

Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için verilen hastane-yatak [tek yataklı standart odanın (suit oda tercih edilmesi halinde standart oda kadar) günlük ücretine kadar], yemek, hemşire bakımı, teşhise yönelik tahlil ve diğer tıbbi işlemler ya da hizmetlerin giderleri ile doktor, operatör, anestezist, uzman konsültasyonları ya da vizitelerini, yoğun bakım ünitesi ve ameliyathane giderlerini, hastanede kullanılan her türlü reçeteli ilaç ve sarf edilen malzeme giderlerini ve ayrıca refakatçi giderlerini (hastane-yatak ücretinin yarısına kadar) güvence altına alır.

Yurt içinde Sigortacının TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında gerçekleşen Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı kapsamındaki giderlerden Sigortacının karşılayacağı kısmı doğrudan kuruma ödenebilir. Bunun için kurumun, yatış öncesi Bildirim Formunu Yapı Kredi Sigorta’ya iletmesi ve en geç yatıştan sonraki 24 saate kadar Sigortacıdan onay alması gerekmektedir.
Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması durumunda yeniden onay alınması gereklidir.

Onbeş günü aşan tüm yatışlarda, onbeşinci günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için, konuya ilişkin bir Bildirim Formu gönderilerek Sigortacının onayının tekrar alınması gerekmektedir.

Kemoterapi, radyoterapi, koroner anjiografi, diyaliz ve böbrek taşı kırma (ESWL) giderleri bu teminat kapsamında sigortanın ikinci yılından itibaren karşılanır.

Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde ilgili hastane ve operatör giderleri toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydı ile her ameliyat için ayrı TTB puanları göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmayacaktır.

Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda, göz, el, kol, bacak suni uzuvlarının giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına 3.000 USD olan limit dahilinde karşılanır. Aynı uzuv ile ilgili Sigortacı tarafından ödemesi yapılan giderler yaşam boyu bu limiti aşamaz.

Kaza sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında, diş ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış süresi 180 gün olup, yoğun bakımda yatış süresi bu süre içinde 90 gün ile sınırlıdır.

3.3.2. Organ Nakli Teminatı:

Böbrek, kalp, karaciğer, kemik iliği ve kornea nakli giderlerini içerir. Organın elde edilmesi ve organ verici ile ilgili giderler teminat kapsamı dışındadır. Diğer teminatlar organ nakli ile ilgili giderleri karşılamaz. Bu teminat yıllık limite tabidir.

3.3.3. Hastane Öncesi Teşhis Hizmetleri Teminatı:

Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve sigortalının hastanede yatarak ameliyatını ya da tedavisini gerektiren sağlık sorunu ile ilgili olmak şartıyla, her farklı hastalık için hastaneye yatış tarihinden 60 gün öncesine kadar yapılan laboratuar, röntgen ve teşhis için gerekli diğer işlemlerin giderlerini güvence altına alır. Bu teminat aynı hastalık için beher poliçe yılında yılda bir kez kullanılır.

3.3.4. Hastane Sonrası Tedavi Teminatı:

Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve sigortalının hastanede yatarak tedavi görmesini gerektirmiş sağlık sorununun takibi ile ilgili olmak şartıyla, sigortalının hastaneden taburcu olduğu tarihten itibaren 60 gün süre zarfında uygulanan doktor, ilaç, teşhis yöntemleri, pansuman, yara bakımı gibi ayakta tedavilerin giderlerini güvence altına alır.

Sigortacı tarafından bu teminat kapsamında karşılanan bir kaza veya hastalığa ilişkin ameliyat veya yoğun bakım gerektiren tedaviden sonra iki ay içerisinde başlayan ve tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi giderleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın yıllık 2.500 YTL ile sınırlı olmak üzere bu teminat kapsamında karşılanır.

3.3.5. Hastane Sonrası Evde Hemşire Bakımı Teminatı:

Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve sigortalının hastanede yatışına neden olan sağlık sorununun devam eden tedavisi ile ilgili olmak şartıyla hastaneden çıkışını takiben ve yıllık 30 gün maksimum süre ile evinde resmi kurumlarca lisanslı bir hemşire tarafından tam gün ya da yarım gün aldığı hizmet giderlerini Sigortacı’nın da onaylaması şartı ile güvence altına alır. Söz konusu hizmetin sadece tıbbi bakım nedeniyle verilmiş olması gereklidir. Bu teminat “Teminatlar Tablosu”nda belirtilen günlük limitlere tabi olup, yıllık maksimum hastanede yatış süresi kapsamında değerlendirilir.

3.3.6. Yerel Ambulans Hizmeti Teminatı:

Bu teminat, tıbben gerekli olan bir durumda sigortalının karayoluyla en yakın hastaneye ulaştırılması giderlerini güvence altına alır.

3.3.7. Acil Tıbbi Nakil Teminatı:

Ciddi sağlık durumları tanımına uygun olarak, sigortalının tıbbi bakımının sağlanabileceği en yakın hastaneye, bulunulan yerin koşulları çerçevesinde, hava ve/veya karayoluyla naklidir. Bu teminat nakil öncesi ve nakil süresince verilen ilk yardım hizmetini ve naklin gerektirdiği giderleri de güvence altına alır. Sigortacının yetkili temsilcileri edindikleri bilgi doğrultusunda, içinde bulunulan durumun değerlendirilmesiyle, sigortalının acil tıbbi naklinin gerekliliğine, nereye ve hangi yolla nakledileceğine karar verme hakkına sahiptir. Acil tıbbi nakil onayının alınabilmesi ve gerekli işlemlerin yapılabilmesi için Sigortacı tarafından tayin edilmiş, 24 saat hizmet veren Acil Yardım Merkezi ile bağlantı kurulmalıdır. Bu merkez ile bağlantı kurulmadan yapılmış tüm giderler ve sigortalının devamlı ikamet ettiği ülkenin dışındaki bir yere nakli giderleri teminat kapsamı dışındadır. Sigortacı, doktorun tıbben gerekli gördüğü durumlarda, bir refakatçinin makul ulaşım giderlerini de karşılar. Bu teminata ait giderler “Teminatlar Tablosu”nda belirtilen limitler dahilinde karşılanır.

3.3.8. Cenazenin Yurda Getirilmesi ya da Bulunduğu Bölgede Defnedilmesi Teminatı:

Kendi vatanından (Başvuru formunda belirtilen uyruk esas alınacaktır.) uzakta vefat etmiş sigortalının cenazesinin hazırlanması ve vatanına hava yoluyla nakli ya da nakledilmeyip bulunduğu bölgede defnedilmesi için gerekli hizmet giderlerini güvence altına alır. Bu teminat bu kitapçığın sonunda bulunan tabloda belirtilen limite tabidir.

3.3.9. Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı:

Bu teminat “Teminatlar Tablosu” uyarınca, poliçede belirtilen plan kapsamında yer alması şartıyla geçerlidir ve “Teminatlar Tablosu”nda belirtilen yıllık limite tabidir. Poliçede belirtilen Ayakta Tedavi Muafiyeti her sağlık durumu ve her ödeme talebinde uygulanır. Bu tutar, hastalık başına 50 UD’dir. Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı, diğer teminatların kapsamında yer alan giderleri karşılamaz.

Amerika ve Kanada’da geçerli Ayakta Tedavi Teminatı ile sadece resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda veya enfeksiyonel hastalıklar sonucu ortaya çıkan rahatsızlıklara ait giderler “Teminatlar Tablosu”nda ayrıca belirtilen limitler dahilinde karşılanır.

Sigortalının hastaneye yatarak tedavi görmesi dışında, bu teminat kapsamında alabileceği tıbben gerekli hizmetler aşağıda tanımlanmıştır.

3.3.9.1. Pratisyen Doktor Hizmetleri:

Pratisyen doktor tarafından ya da onun yönetiminde ayakta verilen muayene ve hizmetlerdir.

Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri teminat kapsamı dışındadır.

3.3.9.2. Uzman Doktor Hizmetleri:

Uzman ya da danışman doktor tarafından ya da onun yönetiminde ayakta verilen muayene ve hizmetlerdir. Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri bu teminat kapsamı dışındadır.

Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla karşılanır.

Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri teminat kapsamı dışındadır.

3.3.9.3. Laboratuar ve Röntgen Hizmetleri:

Doktor tarafından ya da onun sevkiyle bir tıbbi durumu teşhis, tetkik ya da tedavi amacıyla yapılan laboratuar, test, radyolojik tetkikler ve nükleer tıp uygulamalarıdır.

Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.

Genel sağlık kontrolü ve check-up giderleri teminat kapsamı dışındadır. Doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı, genel sağlık kontrolları da kapsam dışındadır. (Tarama amaçlı olarak yapılan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır.)

3.3.9.4. Reçeteli İlaç:

Sigortalının hastane dışındaki tedavisi için doktor tarafından reçeteyle önerilmiş ilaçlar ve koruyucu aşılardır. Kemoterapi ve dializ tedavisi sonrası gelişen derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex vb) özellikli ilaçlar da bu teminat kapsamındadır.

3.3.9.5. Fizik Tedavi :

Hastane Hizmetleri ve Tedavi teminatında tanımlanan ameliyat ve yoğun bakım sonrasında gerekli olan fizik tedaviler dışındaki fizik tedaviler poliçe yılı içinde 15 seansa kadar Ayakta Tedavi Teminat Grubu dahilinde kapsam dahilindedir.

MADDE 4 - SİGORTA SÜRESİ

Sigorta süresi bir yıldır ve sigorta sözleşmesi poliçede belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları, başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip poliçenin düzenlenmesi ile yürürlüğe girer.

MADDE 5 - SİGORTAYA KABUL

Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe, sürekli ikamet edilen ülke olarak T.C. sınırları dahilinde ikamet edenler sigortaya kabul edilirler.

Bu sigorta, 18 yaşından büyük ve sigortalının ilk yılında 60 yaşından küçük olmak şartıyla, 75 yaşından küçük kişilerin ve aile kapsamındaki eş ve/veya çocuklarının risklerini aşağıdaki şartlara uygun olarak güvence altına alır.

15 günlükten büyük 18 yaşından küçük çocuklar ise, aile kapsamında sigorta teminatına dahil edilirler. Talep edilmesi durumunda, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş çocukları aynı poliçede 24 yaşına kadar sigorta teminatına dahil edilebilirler.
Yeni doğmuş çocuklar dışında, aile kapsamında sigortalı olan eş ve çocuklar, sigortalının sigortaya kabulü ile aynı tarihte veya sigortalının eşinin ya da bakımından yükümlü oldukları çoçuklarının bu sıfatları kazandıkları tarih itibariyle sigortaya kabul edilebilirler.

Yeni doğmuş çocuklar ise doğumun gerçekleştiği hastaneden çıkıştan 15 gün sonra sigortaya kabul edilebilirler.

Sigorta kapsamına kabulde, her bir kişi için sağlık bildiriminde bulunulması gereklidir. Sigortacı bu bildirimin değerlendirilmesiyle, bu kişiyi sigortaya kabul edip etmeme, ek prim uygulayarak kabul etme, bazı hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakarak kabul etme ve gerekli gördüğü durumlarda doktor muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına sahiptir.

Yenileme Garantisi verilmiş sigortalıların poliçeleri 75 yaşına kadar devam eder.

MADDE 6 - PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTALININ TALEBİ SONUCU İPTAL

Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Aynı şekilde sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır ve Borçlar Kanunun 107. maddesinin 3. bendi uyarınca herhangi bir mehile gerek kalmaksızın poliçe iptal edilir ve teminatlar tekrar yürürlüğe alınmaz.

Sigortalının/sigorta ettirenin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunması halinde ise; rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir. İlk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak sigortacının hak kazandığı prim tutarı aşağıdaki gibi hesaplanır.

* -31 gün primin %20’si
* 31 gün - 2 ay arası primin %30’u
* 2 - 3 ay arası primin % 50'si
* 3 - 6 ay arası primin % 80'i
* 6 - 12 ay arası ise primin tamamı

İptal nedeniyle sigortalı/sigorta ettirene iade edilecek tutar, sigortacının hakettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır.

Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigortalının ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir.

Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak sigortalının ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir.

Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını ve sigortalının ödediği primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz.

Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin, Sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.

MADDE 7 - KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL

Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlanması veya aile kapsamındaki sigortalıların, sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi gibi kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda, sigorta şirketi teminat kapsamında yaptığı hasar ödemelerini geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir.

MADDE 8 - SAĞLIK GİDERİ ÖDEMELERİ

Sigortalıya sağlık giderini gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır. Ödemelerde belgelerin asılları gereklidir. Ödemeler, Yapı Kredi Sigorta Genel Müdürlüğü veya Bölge Müdürlüklerinde bulunan Sağlık Müşteri Hizmetleri tarafından sigortalının banka hesap numarasına havale edilir. Sigortalının banka hesap numarasını yazılı bildirmesi ve ödemenin banka hesabına yatırılmasıyla, Sigortacı tamamen ibra edilmiş olacaktır. Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 9’un (a) fıkrası gereği “sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aşmayan” olarak tanımlanan makul giderler sigorta kapsamındaki teminat limitleri ve şartları dahilinde karşılanır.

Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi halinde, kalan taksitler muaccel olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir.

Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için, aşağıdaki belgelerin Sigortacıya iletilmesi gerekmektedir. Ayrıca İngilizce dışında yabancı bir dilde düzenlenmiş ödemelerde, gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortacı'ya iletilmelidir.

A. HASTANEDE HİZMETLERİ VE TEDAVİ TEMİNATINA İLİŞKİN GİDERLERDE

Anlaşmalı kurumlarda hastaneye yatıştan önce Bildirim Formu doldurularak Sigortacı'ya iletilecektir.

1. Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor
2. Dökümlü hastane faturaları
3. Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu, parça alınmışsa patoloji sonuç raporu
4. Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal sinüs tomografisi aslı, deviasyon ameliyatlarında, ameliyat öncesi ve sonrası os-nasale grafisi asılları, gerekli görüldüğü takdirde ikinci doktor görüşü
5. Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin ve tedavilerin raporları, gerekli ve mevcut olduğu durumlarda laporoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kaseti
6. Gerek görüldüğünde; müşahede dosyası, trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu, sigortalı beyanı

B. DOKTOR MUAYENELERİNDE

Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu (Mutlaka doktorun kaşesinin bulunması ve ayrıca doktorun branşının belirli olması gereklidir.), klinik branş hekimleri tarafından ultrason kullanılarak yapılan muayenelerde ultrason çıktısı aslı veya raporu, gerektiğinde tıbbi kayıt.

C. İLAÇ GİDERLERİNDE

1. İlgili doktor reçetesi
2. İlgili ilaç giderini gösterir kasa fişi veya fatura
3. İlgili ilaç kupürleri ve barkodları (Kupürlerin, ilaç isimleri ve fiyatları okunacak şekilde kesilmiş olmaları gereklidir.)
4. Sürekli kullanılan ilaçlar için doktor raporu
5. Gerekli görüldüğünde doktor raporu

D. TEŞHİS (TANI) AMAÇLI İNCELEMELERDE

1. Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor
2. İlgili giderleri gösterir faturalar
3. İnceleme sonuçları ve ilgili raporlar
4. Gerektiğinde doktor raporu (tetkiklerin ne için istendiğine dair), tıbbi kayıt.

E. FİZİK TEDAVİLERDE

1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb.)
2. Ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü)

MADDE 9 - SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI

Sigorta teminatları “Teminatlar Tablosu” uyarınca, poliçede belirtilen plan kapsamında yer alan coğrafi sınırlarda geçerlidir.

MADDE 10 - YURT DIŞINDAKİ SAĞLIK HARCAMALARI

Yurt dışında gerçekleşen giderler, harcamanın gerçekleştiği ülke parasının, Sigortacı tarafından ödendiği tarihdeki T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak, ilgili ülke parasının T.C.M.B karşılığının olmaması halinde ABD Doları çapraz kuru üzerinden T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar, limitler ve özel şartlar dahilinde Türk Lirası olarak ödenir.

Sigortalı giderin gerçekleştiği tarihte söz konusu ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla, sigorta teminatlarından yararlanabilir.

MADDE 11 - YAPI KREDİ SİGORTA ACİL HİZMETİ

A) YAPI KREDİ SİGORTA ALARM MERKEZİ (TELEMED24 HATTI)

Sigortalılar, acil durumlarda Yapı Kredi Sigorta kartında belirtilen TELEMED24 hattını telefon ile arayarak hiçbir ücret talep edilmeden T.C. sınırları dahilinde sunulan Sigortacının acil ambulans hizmetinden yararlanabilirler. Ayrıca 24 saat boyunca tıbbi danışma hizmeti alabilirler.

B) INTER PARTNER ASSISTANCE (IPA) ACİL YARDIM SERVİSİ

Sigortalının yurt dışında aniden hastalanması veya bir kaza geçirmesi durumunda, kendisi ya da eşi, arkadaşı, doktoru veya hastane görevlisi, Yapı Kredi Sigorta kartında belirtilen IPA Acil Yardım telefon numaralarından birini arayarak, durum hakkında IPA’yı bilgilendirmelidir.

IPA, günün 24 saati hizmet verir. Dünyanın neresinde olursa olsun hastaneler ve doktorlarla irtibata geçer, hastane faturalarının IPA adına düzenlenmesi için gerekli işlemleri yapar, sigortalının ailesi ile temasa geçerek onları sigortalının sağlık durumu ve uygulanan tedavi vb. hakkında bilgilendirir, gerektiğinde sigortalı hakkında ikinci defa tıbbi danışma alır, hastaneler arasında sigortalının sevkini sağlar, gerekli tüm tıbbi raporların alınmasını ve gerekiyorsa son olarak sigortalının ülkesine gönderilmesini sağlar. IPA ayrıca gerekli görüldüğünde, kendi ülkesine döndükten sonra da, sigortalının hastaneye yatırılması için gerekli işlemleri yürütür.

MADDE 12 - KONTROL YETKİSİ

Sigortacı gider bildiriminde bulunulması durumunda veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir. Ayrıca sigorta süresi öncesinde ve sigortalı olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden tüm doktor, sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi alma ve kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir. Sigortalı bu nedenden dolayı gerek sigortacıya ve gerekse tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir.

MADDE 13 - SİGORTA PRİMİ

Primlerin hesaplanmasında, başvuru formunun düzenlendiği tarihteki T.C. Merkez Bankası efektif satış kuru esas alınacaktır. Ancak bu sigorta kapsamındaki teminatlar karşılığı alınan primler üçer aylık Amerikan Doları kuru artış oranının en fazla %20 olacağı varsayımı baz alınarak hesaplanmış olup, döviz kuru artışlarının bu oranın üzerinde gerçekleşmesi halinde, sağlık sektöründeki fiyat artışını ve portföyün yapısını değerlendirerek Sigortacı, primlerde, sağlık gideri ödemelerinde, teminatların kullanımında dikkate alınan kuru değiştirme hakkına sahiptir.

Sözleşme başlangıç tarihinden sonra aile kapsamında eş ve çocuk eklenmesi ya da sigorta planı değişikliği talep edildiğinde, Sigortacının ilgili talebi kabul etmesiyle, talep tarihinde yürürlükte olan primler, talep tarihindeki T.C. Merkez Bankası efektif satış kuru veya yukarıdaki koşullara bağlı olarak düzenlenebilecek döviz kuru esas alınarak uygulanır.

MADDE 14 - PRİM ÖDEMELERİ

Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinat ve taksitler aşağıda belirtilen tahsilat araçları ile ödenebilecektir.

Kredi Kartı ile Yapılan Ödemeler:

Poliçe üzerinde yazılı vadelerde, primler, sigortalı veya varsa sigorta ettirenin kredi kartı hesabından tahsil edilir. Hesabın uygun olmaması durumunda Genel Şartların 7. Maddesi hükümleri uygulanır. Hasar ödemelerinin dondurulmaması ve poliçenin iptal edilmemesi için, poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde ilgili hesapların uygun olmasına dikkat edilmelidir.

Banka Hesabından Sigorta Primi Tahsilatı (SPT) Sistemi ile Yapılan Ödemeler:

Sigortalı veya varsa sigorta ettirenin Yapı Kredi Bankası A.Ş.'deki vadesiz tasarruf hesabından, sigorta primlerinin alınması için bankaya talimat vermesi durumunda, primler bu hesaptan poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde tahsil edilir. Bu tarihlerde hesabın uygun olmaması durumunda Genel Şartların 7. Maddesi hükümleri uygulanır.

Çek İle Yapılan Ödemeler:

Sigortalı veya varsa sigorta ettiren poliçede yazılı ödeme tarihlerindeki prim tutarları için çek verebilir. Çekin karşılıksız çıkması durumunda Genel Şartların 7. Maddesi hükümleri uygulanır.

Havale ile Yapılan Ödemeler:

Başvuru aşamasında talep edilirse, Sigortacı tarafından poliçe ile birlikte gönderilen belge ile Sigortacı’nın Yapı Kredi Bankası A.Ş.’deki hesabına, prim ödemeleri havale edilebilir. Havale işlemi yapılırken sigortalı adı ve poliçe numarası mutlaka açıklama bölümüne yazdırılmalıdır.

MADDE 15 - TEMİNAT KAPSAMI DIŞINDAKİ DURUMLAR

Aşağıda sayılan haller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve Sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına girmez.

1. Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 2/a, b, c, e, f, g, h’de belirtilen haller teminat kapsamı dışındadır. Madde 2/d’de istisna olarak belirtilen deprem, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması sonucu oluşan tedavi giderleri ise 500$ muafiyetle poliçe teminatları dahilinde ödenecektir.
2. Resmen ilân edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina.
3. Küretaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti v.b), histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis, iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dahil) ve tüm aile planlaması yöntemleri
4. AIDS ve AIDS'e bağlı hastalıkların tedavileri, zührevi hastalık tedavileri.
5. Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması, oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis).
6. Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler (kaza sonucu olanlar hariç) ve aynı seansta estetik işlemle birlikte yapılan diğer girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), alerji aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen ürünler, kaplıca kürleri, çamur banyoları, şifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dahil), anorexia, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bakım merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri.
7. Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, v.b. yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcı, gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonları ve nemlendirici amaçlı ürünler ile ilgili giderler.
8. Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullanımı sonucu doğan rahatsızlıklar ve kazalar, eroin, morfin veya benzeri uyuşturucuların kullanılması ve yoksunluk sendromu sonucu oluşabilecek her türlü giderler.
9. Sigortacıya sigortalanırken bildirilmiş olsa bile poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonları, sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları (insizyonel herni, adhesyon nüksler vb.), periyodik olarak devamlılık gösteren hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme geriliği ile ilgili tüm giderler; Madde 8’de tanımlandığı şekilde Yenileme Garantisi verilmiş, kesintisiz olarak 5 yıllık sigortalılık süresini tamamlamış olan sigortalılara tanınan ayrıcalık dışında ileri yaşlarda ortaya çıksa dahi, tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar, doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastalıklar ve genetik testler ile ilgili her türlü giderler.
10. Ameliyat için zorunlu olmayan her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik tabanlık, atel, boyunluk, dizlik, askı vb., her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi malzemeler [tekerlekli iskemle, işitme cihazı, holter cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dahil) vb.] uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderleri.
11. Ruh ve akıl hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yatışlar, zeka testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece işemeleri vb.) ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri.
12. Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bakım sağlayan kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri. Demans, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili medikal yatışlar.
13. Sağlık kuruluşlarındaki özel hemşire, telefon giderleri, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari giderler.
14. Genel sağlık kontrolü (check-up), tıbbi sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili giderler, tarama amaçlı olarak yapılan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT, poliçe yılı içinde 15 seansın üzerindeki fizik tedavi giderleri
15. Diş hekimleri ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen her türlü tedavi giderleri ile ortodonti ve ortodontiye bağlı tedaviler ile ilgili her türlü gider.
16. Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili cerrahi veya tıbbi (medikal) tedaviler poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir:
    Her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve bunların komplikasyonları,her türlü kist (deri-deri altı, böbrek, vajinal vb.), anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür, fistül, pilonidal sinüs vb), GIS kanamaları, divertiküllere bağlı rahatsızlıklar, sfinkterotomi, her türlü fıtıklar, omurga ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokajı vb), higroma, hallux valgus, trigger finger, eklem rahatsızlıkları (menisküs, bağ lezyonları, omuz, dirsek, ayak bileği eklemlerindeki bağ rahatsızlıkları vb), rahim-yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve ameliyatlar, bartolin kisti, endometriosis, sistorektosel, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatları ve taşları (ESWL), mesane rahatsızlıkları, meme rahatsızlıkları ve ameliyatları, sinüzit ve sinüs cerrahisi, bademcik, genizeti, işitme cerrahisi (timpanoplasti, kulağa tüp takılması, stapedektomi vb) ve uyku apnesi cerrahisi, katarakt, glokom, keratoplasti, prostat (TUR dahil), varis, felç, tiroid ve paratiroid bezi hastalıkları, safra kesesi, safra taşları ve safra kanalları rahatsızlıkları, karaciğer hastalıkları, kist hidatik, pankreas ve dalak hastalıkları ile ilgili cerrahi girişimler (kaza sonucu hariç), kalp ve damar hastalıkları (koroner anjiografi, by-pass, anjioplasti, aort disseksiyonu, anevrizmalar dahil), her türlü kronik hastalık [hipertansiyon, ülser, inflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn), KOAH, astım, şeker, epilepsi, multipl skleroz, parkinson, hepatit B, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları vb.], tanı ve tedaviye yönelik invaziv girişimler (anjio, ERCP vb), artroskopik ve laparoskopik girişimler, kemoterapi, radyoterapi, tümör ve kanser tedavisine yönelik diğer giderler.
17. Yapı Kredi Sigorta’nın yetkili temsilcileri tarafından onaylanmış Acil Tıbbi Nakil ve Yerel Ambulans Hizmetleri kapsamı dışında yapılan tüm ulaşım giderleri.
18. Yapı Kredi Sigorta’da 01/01/2001 tarihinden sonra sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin deviasyon ve konka ameliyat giderleri karşılanmaz. Ancak bu sigortalılara yenileme garantisi verilmiş olması durumunda, tanısı sigortalılık döneminde konan deviasyon ve konka ameliyatları poliçe teminatları doğrultusunda ödenir.
19. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım, posta, konaklama ve Sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler.
20. Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı, paraşüt, planör, delta-kanat, balon, motorsiklet ve otomobil sporu, sivil havacılık, binicilik, su sporları, dalgıçlık ve tüm yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler.
21. Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration) Kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler ile ilgili tüm giderler.
22. Mesleki bir sebepten doğan ölüm, yaralanma ve hastalıklarla (Meslek hastalığı ve iş kazaları) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması gereken ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da üçüncü şahıslar tarafından yapılabilecek ödemeler.
23. Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar sonucunda doğacak giderler.
24. Hamilelik boyunca yapılan rutin doktor kontrolleri, laboratuvar ve röntgen hizmetleri, doğum, hamilelik ya da bunlardan kaynaklanan komplikasyonlar ile ilgili tüm giderler, aile planlaması ile ilgili giderler.
25. Organ nakli teminatı tanımının dışında yer alan kas, iskelet ya da organ, doku nakilleri ile ilgili tüm giderler.
26. Savaş, isyan, halk ayaklanması ya da herhangi bir yasa dışı olaya karışma sonucu maruz kalınan rahatsızlıklar için gereken tedaviler ile ilgili tüm giderler.
27. Askeri ya da polis örgütünün tam gün çalışanı olarak hizmet ederken maruz kalınan yaralanma ve hastalıklar ile ilgili tüm giderler.
28. “Teminatlar Tablosu” uyarınca, poliçede belirtilen plan kapsamında ABD/Kanada'da geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu(2)'nun yer almaması durumunda ABD ve Kanada'daki tüm tedavi ve giderler.
29. “Teminatlar Tablosu” uyarınca, poliçede belirtilen plan kapsamında Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı'nın yer almaması durumunda tüm Ayakta Tedavi Hizmeti giderleri.
30. Bu metinde tanımlanmış olan ve “Teminatlar Tablosu” uyarınca, poliçede belirtilen plan tarafından kapsam altına alınan teminatlar dışındaki tüm sağlık giderleri.
31. Sigortacıya TELEMED24 Hizmet ağındaki sağlık kurumlarından, yatıştan sonraki 24 saat içinde Bildirim Formu’nun iletilmediği durumlardaki ve onbeş günü geçen hastaneye yatışlarda onbeşinci günden sonra Sigortacının tekrar onayının alınmadığı giderler.
32. Bir poliçe yılı içerisinde kesintisiz olarak üç aydan fazla yurt dışında kalınması durumunda, yurt dışında gerçekleşen giderler.
33. Yapı Kredi Sigorta’da 01/07/2003 tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin varikosel ve skolyoz ameliyat giderleri .
34. Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri.

MADDE 16 - SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ

Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile Sigortacının Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca bu yönetmelikte belirlenen yaş sınırına kadar önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe) yapılabilir. Yeni poliçenin, önceki poliçenin bitiş tarihinden sonra düzenlenmesi durumunda, sigortacının, yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır. Yeni sözleşme yapılırken, Yenileme Garantisi Sertifikası verilen sigortalılar için yenileme garantisine ilişkin hükümler saklıdır.

Diğer sigortalılar için ise Sigortacı yeni sözleşmeyi yaparken, sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler isteyebilir, gerekli gördüğü hallerde sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutabilir, teminatlarda kısıtlamaya gidebilir, sigorta özel şartlarında, “Teminatlar Tablosu”nda, sigorta planında ve prim tarifesinde değişiklik yapabilir, kullanım nedeniyle ek prim isteyebilir. Sigortacı tarafından sigorta özel şartlarında, “Teminatlar Tablosu”nda, sigorta planında yapılan değişiklikler her bir sigortalı için yeni sözleşmenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları için muafiyet uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, muafiyet devam edecektir. Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Hastalık Sigortası Genel Şartları’nın 5.Maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.

MADDE 17 - BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Sigorta ettiren / sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususları beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/ sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, Türk Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Hastalık Sigortası Genel Şartları’nın 5. Maddesi hükümleri uygulanır. Sigortacı sözleşmeyi yapmama veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminat ödenmez. Sigortacı prime hak kazanır.

Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 5'e ek olarak, Sigortacının bu maddedeki hakları saklı kalmak üzere, Sigorta ettiren/ Sigortalının beyan etmediği hastalıklar sözleşmenin yapılmasına engel değilse, Sigortacı bu hastalıkları teminat kapsamına almayabilir veya ekprim alarak teminat kapsamına alabilir.

MADDE 18 - RÜCU HAKKI

Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları'na ve Hastalık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.

MADDE 19 - SİGORTALININ VE/VEYA SİGORTA ETTİRENİN VEFATI

a. Sigorta Ettirenin vefatı :

Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır.
Sigorta ettiren ile poliçede yer alan sigortalı/sigortalıların farklı olmaları durumunda ve sigortalı/sigortalıların, sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi sürdürmek istemeleri halinde sigorta ettirenin kanuni varislerinin yazılı onayı ile sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilir. Poliçenin devam ettirilmesi talebi ve sigorta ettirenin kanuni varislerinin bu konuda onayının olmaması halinde sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş, çocuk) bulunmaması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde; sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin kanuni varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş, çocuk) bulunması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde, poliçede yer alan diğer sigortalılar sigortalılığa devam etmek istiyorlarsa, mevcut poliçe iptal edilerek vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir ve bitiş tarihi aynı olan ikinci poliçe üzerinde eş ve çocuğun sigortalılığı devam ettirilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

b. Sigortalı/sigortalıların vefatı :

Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde, sigortalılardan birinin vefatı halinde, vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka birey yoksa poliçe hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

MADDE 20 - SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER

Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda sona erme tarihinden önce, Sigortacıya bildirilen ve kabul gören sağlık durumları için poliçede belirtilen plan kapsamındaki limitlere tabi olmak şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için teminat tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir şekilde poliçenin sona erme tarihinden itibaren 10 günü geçemez.